Факторы, влияющие на МНО

Risk_factors_photo

Существуют различные факторы, которые могут влиять на результаты анализа протромбинового времени/международного нормализованного отношения (ПВ/МНО) при мониторинге пациентов, проходящих лечение антагонистами витамина K, такими как варфарин. К ним относятся: биологическая вариация, состояние здоровья и наличие заболеваний, питание и сочетанное применение других рецептурных лекарственных препаратов или биодобавок. Важно учитывать все эти факторы при интерпретации результатов анализа МНО.


Биологическая вариация

У здоровых людей, не принимающих антикоагулянты, внутрииндивидуальная вариация уровней протромбинового времени (ПВ) достаточно низкая: коэффициент вариации (CV) 4,0%, как сообщается в текущей базе данных биологической вариации.1 При этом у пациентов, проходящих антикоагуляционное лечение, вариация выше, даже если они фармакологически стабильны. Среди пациентов, стабильных на протяжении шести месяцев (отсутствие изменений дозировки как минимум в течение шести визитов подряд) CV составил 10,1%.2 По результатам одного из исследований уровни ПВ у здоровых людей не подвергались сезонным изменениям.3 Отмечены умеренные суточные изменения.4

Влияние заболеваний и состояний

Заболевания печени вызывают увеличение протромбинового времени и, в результате, повышение МНО вследствие пониженной выработки факторов свертывания крови.5,6
Гипотиреоз способен снижать катаболизм факторов свертывания витамина K, что может привести к увеличению дозировки варфарина.6
Гиперметаболические состояния, такие как лихорадка или гипертиреоз, могут повышать катаболизм факторов свертывания витамина K или снижать их выработку, что может привести к уменьшению дозировки варфарина.5,6
У пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью может иметь место повышенная ответная реакция на оральные антикоагулянты, которая, как предполагается, вызвана застоем печени или отеком.5,6
У пациентов на терминальной стадии почечной недостаточности может измениться метаболизм варфарина, что приводит к необходимости снижения дозировки.5
Контроль пациентов с антифосфолипидным синдромом может быть затруднен, так как антифосфолипидные антитела способны влиять на реагенты анализа ПВ/МНО. См. ограничения для используемого метода измерения ПВ/МНО в инструкции к тест-полоскам КоагуЧек.

Влияние алкоголя на МНО

Употребление небольших доз алкоголя приводит к увеличению свертывания крови, т.е. к уменьшению МНО, однако чрезмерное употребление алкоголя, или хронический алкоголизм приводят к колебаниям МНО, и имеет обратный эффект, то есть свертывание крови снижается, и МНО завышается. Алкоголь можно употреблять при приеме антикоагулянтов, но в очень небольших количествах. Алкоголь, влияя на печень, усиливает действие варфарина. Кроме того, даже незначительные дозы алкоголя нарушают координацию движений и повышают риск случайной травмы, которая у человека, принимающего варфарин, может быть угрожающей для жизни. Более того, всегда консультируйтесь с врачом, за более подробной информацией.

Влияние на результаты МНО гематокрита

Гематокрит за пределами стандартного диапазона (25 - 55%) может повлиять на результаты полученные на КоагуЧек Икс Эс. Поэтому, перед измерением МНО, убедитесь, что гематокрит в стандартном диапазоне. Уровни гематокрита могут быть низкими при анемии, недавней потере крови или задержке жидкости в организме. В случае полицитемии или обезвоживания уровни гематокрита могут быть высокими. Следует всегда использовать прибор в пределах рекомендованного производителем диапазона гематокрита. Тесты, проведенные со следующими in vitro образцами или образцами натуральной крови (триглицеридами) не показали значительного воздействия на результаты теста: 

  • Билирубин до 513 мкмоль/л (30 мг/дл)
  • Гемолиз до 0,62 ммоль/л (1000 мг/дл)
  • Триглицериды до 5,7 ммоль/л (500 мг/дл)
  • Ограничение гематокрита для тест-полосок ПВ/МНО КоагуЧек указано в инструкции, вложенной в каждую упаковку тест-полосок.

Влияние на результаты МНО гепарина

Гепарин, включая нефракционированный и низкомолекулярный, может приводить к получению ложно завышенных значений МНО, если для проведения анализа ПВ/МНО используется метод, чувствительный к гепарину. Для анализов ПВ/МНО не следует использовать пробы, взятые из постоянных сосудистых катетеров, так их промывают гепарином, что может привести к контаминации образца. Для тест-полосок КоагуЧек установлено специальное ограничение по проведению анализа у пациентов, принимающих гепарин. Гепарин с концентрациями до 0,8 Е/мл не влияет на результаты. Тест-полоски CoaguChek XS PT нечувствительна к гепаринам с низким молекулярным весом (LMWH) до 2 МЕ/мл при активности антифактора Ха. Следует обратиться к инструкции, вложенной в каждую упаковку тест-полосок.

Волчаночный антикоагулянт показывает аномально высокое МНО: наличие в крови антифосфолипидных антител (АФЛ), таких как Волчаночных антител (ВА) может потенциально привести к увеличению времени свертывания, то есть повышенных значений МНО. Сравнение с лабораторным методом, который нечувствителен к АФЛ рекомендуется в первую очередь, если наличие Антифосфолипидного синдрома заведомо известно или есть подозрения.

Влияние питания
Пациенты, принимающие антагонисты витамина K, такие как варфарин, подвержены колебаниям уровней ПВ/МНО в зависимости от содержания витамина K в их рационе. Потребление большого количества витамина K с пищей, например, с зелеными листовыми овощами, может уменьшать антикоагулянтный эффект варфарина, в то время как его сниженное потребление способно усиливать действие препарата.5 Holbrook и соавт. провели систематический обзор сообщенных взаимодействий варфарина со 180 лекарственными препаратами или продуктами питания.7 Они распределили лекарственные препараты и продукты питания на группы усиливающих действие, ингибирующих или не взаимодействующих с варфарином и отнесли их к категориям высоковероятного, вероятного, возможного или невозможного взаимодействия. Таблицы сводных данных этого исследования7,8 являются очень хорошим источником информации и включены в последние клинические практические рекомендации Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины.Многим пациентам, принимающим варфарин, трудно получить информацию о содержании витамина K в продуктах питания. К сожалению в большинстве случаев информация о витамине К не представлена на этикетках на продуктах. 

Избегайте нерегулярного потребления овощей и других продуктов с высоким содержанием витамина К

Употребляйте продукты с высоким содержанием витамина К с осторожностью (не ешьте много зеленых овощей за один день, и не делайте больших пропусков на следующий): рыба, печень, шпинат, капуста, цветная капуста, брокколи и брюссельская капуста, капуста.

Взаимодействие варфарина с лекарственными препаратами и биодобавками

Для всесторонней оценки взаимодействия варфарина с другими медикаментами следует обратиться  к публикации, которая включает информацию о добавках растительного происхождения.7 Norred и соавт. выборочно обследовали амбулаторных пациентов отделения хирургии на протяжении двух недель до операции и обнаружили, что 51% из них принимали травы, витамины, добавки к пище или гомеопатические лекарственные средства. Авторы определили, что 18 из этих средств биодобавки, которые влияют на коагуляцию.10

Таким образом, травяные продукты (травяной чай, биодобавки) также могут повлиять на ваше МНО. Также могут повлиять витамины и минералы, с большим содержанием витамина К, гомеопатические лекарства, традиционные лекарства, пробиотики и пищевые добавки, такие как аминокислоты и незаменимые жирные кислоты.

Для большего контроля Вашего МНО, самоконтроль поможет делать это чаще и в любое удобное для Вас время, вместе с КоагуЧек Икс Эс.

Ссылки
  1. Minchinela, J., Ricos, C., Perich, C., Fernandez-Calle, P., Alvarez, V., Domenechi, M., Simon, M., Biosca, C., Boned, B., Cava, F., Garcia-Lario, J. V., and Fernandez-Fernandez, M. P. Biological variation database, and quality specifications for imprecision, bias and total error (desirable and minimum): the 2012 update. http://www. westgard.com/biodatabase-2012-update.htm, accessed 6-22-2012.
  2. Lassen J. F., Brandslund I., Antonsen S. International normalized ratio for prothrombin times in patients taking oral anticoagulants: critical difference and probability of significant change in consecutive measurements. Clin Chem 1995; 41(3): 444-447.
  3. Rudez G., Meijer P., Spronk H. M. et al. Biological variation in inflammatory and hemostatic markers. J Thromb Haemost 2009; 7(8): 1247-1255.
  4. Banfi G., Del F. M. Biological variation in tests of hemostasis. Semin Thromb Hemost 2009; 35(1): 119-126.
  5. Ageno W., Gallus A. S., Wittkowsky A., Crowther M., Hylek E. M., Palareti G. Oral anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141(2 Suppl): e44S-e88S.
  6. Demirkan K., Stephens M. A., Newman K. P., Self T. H. Response to warfarin and other oral anticoagulants: effects of disease states. South Med J 2000; 93(5): 448-454.
  7. Holbrook A. M., Pereira J. A., Labiris R. et al. Systematic overview of warfarin and its drug and food interactions. Arch Intern Med 2005; 165(10): 1095-1106.
  8. Holbrook, A. M., Pereira, J. A., Labiris, R., McDonald, H., Douketis, J. D., Crowther, M., and Wells, P. S. Systematic overview of warfarin and its drug and food interactions. http://archinte. jamanetwork.com/article.aspx?articleid=486574, accessed 6-25-2012.
  9. Vitamin K Finder. http://www.ptinr.com/cafe-ptinr/ vitamin-k-finder, accessed 6-22-2012.
  10. Norred C. L., Zamudio S., Palmer S. K. Use of complementary and alternative medicines by surgical patients. AANA J 2000; 68(1): 13-18.